2019.06.04

子宮肌瘤 Up-to-date

文/輔仁大學附設醫院婦產科 鄭碧華醫師

       子宮肌瘤是婦女最常見的良性腫瘤,由子宮肌肉層平滑肌細胞?生出來也是一種纖維腫瘤(fibroid)多半在婦女生育期(20-45歲)生長出來,常常導致三個主面向的擾人症狀:異常子宮出血(經多,經亂)、壓迫性症狀(骨盆腔痛,泌尿道阻塞,膀胱排尿不順,失禁,滯留)、造成宮腔形狀扭曲影響生殖生育功能(不孕,流產,早產)。肌瘤雖然是良性腫瘤,有症狀的肌瘤對婦女生活品質影響甚多(參考附圖 ),建議婦女不可以諱疾忌醫;應該盡早了解病情嚴重度和解決問題之道。
 
       肌瘤造成影響程度,主要在於它在子宮肌肉層長出的位置和向外發展到子宮內膜、粘膜,漿膜程度。肌瘤有明顯不適症狀,干擾生活品質,處理的方式可以簡單分為兩種:
1.手術

       包括了開腹,腹腔鏡,或達文西手術切除肌瘤或子?切除;2018年,美國婦產科醫學雜誌(AJOG)(Singh et al. 2017)針對[有症狀的子宮肌瘤治療]指引,原則是以肌瘤位置考量建議 type 0-3 以子宮鏡肌瘤切除手術為主;不必考慮再生小孩則可考慮肌瘤切除或併子宮切除;若有生育考量者,除非肌瘤切除能提升生育力,務必慎重考慮是否手術。

2.非手術性處置

       非手術性處置有動脈栓塞,藥物或是海扶刀(磁共振指引下的超音波肌熔術);在過去二三十年,子宮肌瘤的治療通常以手術直接切除,但因應患者的狀態,如生育考量、年齡接近更年期甚至是因生活工作忙碌不方便安排開刀等開刀期間…等等因素。臨床上仍有內科的療法可以提供給患者做選擇。 以實證上能掌控肌瘤症狀與縮小體積者藥物來說僅三種:
性腺荷爾蒙刺激素類似劑(GnRH analogues)
       是目前臨床上,也是過去二十幾年來臨床上廣泛使用的一種針劑藥物。GnRH analogues主要的治療原理為抑制腦下垂體的激素分泌,讓身體暫時進入更年期低性荷爾蒙狀態,進而達到肌瘤縮小的效果。此外,因為體內激素僅維持在類更年期的狀態,患者通常會伴隨嚴重的更年期症狀,例如熱潮紅、燥熱、頭痛、骨質疏鬆等,也因此通常治療時程不能超過半年。然而,一旦停藥,子宮肌瘤又會再度復發。目前臨床上會搭配賀爾蒙回補  (Add-back therapy)療法來降低副作用的程度。

子宮內投藥系統(Intrauterine System, IUS)
       是一種裝置於子宮內的T型裝置。裝置在體內時會釋放出低濃度的二代黃體合成激素來穩定內膜滲入肌肉層,讓患者的經血量下降。雖然該藥品的適應症並沒有針對子宮肌瘤的治療,但可以有效改善部分患者因肌瘤造成經血過多的狀態。該裝置理論上可以使用五年,但臨床上使用上仍有一些侷限,例如經血量大會將裝置沖出;因肌瘤造成子宮腔變形的患者恐需先行子宮腔鏡手術才適合安裝以及治療期間的三到六個月甚而更長時間的點狀出血。
選擇性黃體素受體調節劑
       選擇性黃體素受體調節劑(Selective Progesterone Receptor Modulator)。2012年,著名的新英格醫學期刊(The New England Journal of Medicine)指出此新型的荷爾蒙受器調整藥物也能有效的治療子宮肌瘤,其有別於上述提及的針劑型或是子宮內裝置系統。 治療期間,藥物可以選擇性地作用於子宮內膜,有效改善出血的狀況;此外藥物也會針對肌瘤細胞,抑制肌瘤細胞增生(Proliferation),促使肌瘤細胞產生細胞凋亡(Apoptosis),進一步讓肌瘤體積縮小。也是這10 年針對子宮肌瘤以藥物的治療新的方向。根據後續於美國生殖醫學會期刊 (Fertility and Sterility) 於2015年一個針對Ulipristal acetate的長期間歇性治療研究中發現,經過一到四個標準療程後,有92-95%的患者出血狀況可以達到良好的控制,而前三大顆肌瘤可以達到38-67%的體積縮減截至2018年7月,全世界已約有76萬婦女接受了ulipristal acetate治療。歐盟於2018年五月再次公告ulipristal acetate的安全性是沒問題的。整體而言,無論是GnRHa, IUS 或是Ulipristal acetate其實都是目前臨床上醫師常使用的藥物治療手段,根據患者的診斷來建議適合的治療工具,這三項治療方式目前仍為自費或是有條件的健保給付,患者選擇時仍須與自己的醫師討論,確認自身的各項條件和診斷結果來選擇適合的治療方式。
        2018年,美國婦產科醫學雜誌(AJOG)(Singh et al. 2017)針對[有症狀的子宮肌瘤治療]指引中加入選擇性黃體素受體調節劑(ulipristal acetate),無論是針對未來有無生育計畫的患者,ulipristal acetate都已經被建議為手術前的用藥選項之一,在手術前使用藥物以快速提升患者血色素,以提升患者進入手術時的治療品質,降低輸血或手術帶來的風險,這無論是對於不孕症患者或是正在考慮是否要開刀治療猶豫期間的患者都是一個很大的治療福音。
       近代醫學研究發現: 活性維生素D可有效地抑制細胞增生及抑制肌瘤的細胞外基質產生,而達到控制肌瘤的變性。細胞內活性維生素D是否足夠不易探查 目前臨床上咸皆用易檢定的血液非活性維生素D3 [25(OH)VitD3] 骨化二醇濃度當作一個指標。當這個指標的數值越低意指細胞內活性維生素D缺乏,則發生肌瘤的風險越高。例如,以數值30 (單位是ng/mL)當作最低標準值,若檢測出來的數值在10 - 20之間,發生肌瘤風險約為1-2倍。若數值小於10,發生肌瘤風險可高達2.5倍。治療肌瘤的研究也發現,患者每週補充維生素D 5萬單位,持續補充8週後,改為每日補充2千單位,補充總療程為1年。有補充維生素D的患者,其肌瘤的大小及數量都沒有增加; 沒有補充維生素D的患者,其肌瘤的大小及數量都明顯地增加。
       是故,現代婦女面對子?肌瘤不必驚慌建議:三步驟:
1.審視自己的症狀、2.想清楚自己的需求、3.無論手術或用藥都與您的主治醫師詳細溝通之後遵照醫囑認真執行,必能協助掌控肌瘤得宜,恢復健康。

子宮肌瘤 Up-to-date