2019.05.21

年輕女性族群與三陰性乳癌

文/輔仁大學附設醫院一般外科 塗昭江醫師

       乳癌高居台灣婦女癌症發生率首位,台灣每年有逾萬名女性新診斷出乳癌,而乳癌發生率持續增加的原因,與人口老化、生活型態西化、肥胖人口增加以及政府推動乳癌篩檢有關。歐美國家乳癌好發於55~75歲,台灣則好發於45~69歲,相較之下,台灣年輕乳癌患者的比例較高,有近6成的乳癌發生在40-59歲的中年女性,而所謂『年輕型乳癌』為小於四十歲以下,約占所有乳癌病患十分之一。
       當今乳癌的治療主要依據病患乳癌細胞的分子類型提供合適的治療,可分為管腔(luminal)A型、管腔B型、HER2+或三陰性等四大亞型。在其他癌症上,年輕患者通常有治療上的優勢,惟乳癌不同,年輕乳癌患者反而陷入預後較差的泥淖,因為大部分的年輕乳癌患者,都屬於HER2陽性或是更致命的三陰性乳癌。三陰性指的是雌激素受體陰性ER(-)、黃體素受體陰性PR(-) 及人類上皮生長受體第二對陰性HER2(-),該類患者約佔國內乳癌患者的15%,臨床特性包括:發病年齡輕、細胞惡性度高、乳房腫瘤較大、容易有淋巴結轉移、復發及轉移時間快、復發及轉移後死亡率較高。因為三陰性乳癌對於抗荷爾蒙藥物及現有標靶藥物反應不佳,因此被認為治療難度最高,治療上仍以化學藥物為主。
       跟年老型乳癌不同,約有5~10% 年輕型乳癌一般被認為跟遺傳或基因突變有關,主要跟BRCA1、BRCA2抑癌基因的突變有關。而年輕型三陰性乳癌患者則有約10%與BRCA1抑癌基因的突變有關,因此即使先前無乳癌或卵巢癌的家族史,年輕型三陰性乳癌患者也建議進行基因檢測。因為日後有較高風險發展成兩側乳癌以及卵巢癌,臨床追蹤上也必須小心。
       對於管腔A、B型乳癌,一般會先進行手術,除非腫瘤太大無法開刀或是原本腫瘤狀況不適宜但病患希望保留乳房時,可以給予術前化學治療或荷爾蒙治療。不過對於三陰性患者而言,如果腫瘤大於2公分,或腫瘤小於2公分但已有淋巴腺轉移的話,即一般第二期及第三期病人,可建議先進行術前輔助性化學治療。術前輔助性化學治療的優點,一方便在於縮小腫瘤,增加乳房保留的機會,另一方面則在觀察病人對於使用藥物的反應,因為一般三陰性乳癌對於化療的效果比起管腔型乳癌要好,其中病理完全緩解(pathologic complete response, pCR)是術前輔助化學治療評估療效相當重要的指標。治療後如能達成病理完全緩解代表病人有較佳的預後,相反地,比起管腔型乳癌患者,三陰性乳癌患者接受術前輔助性化學治療後有較高的機會達成病理完全緩解,反之,若三陰性病患若是無法達成病理完全緩解,病人有極差的預後。
       手術與放射治療在三陰性乳癌治療上與一般乳癌並無不同,主要以化療為主。與年長型三陰性治療上稍 有不同的是,年輕型三陰性在治療上會更加積極,原因是年輕就是本錢,年輕患者通常對於化療有較高的容忍度。但台灣晚婚以及晚生現象日趨普遍,因此年輕型乳癌患者比起年老型乳癌患者除了關心腫瘤預後(oncological outcome) 外,同時也關心外觀以及維持生育能力,在生育方面,病患可以在化療前透過預先冷凍卵子或胚胎,為自己保留一線生機。此外,年齡越輕的病患在化療後恢復卵巢功能機率較年長者為高。術前輔助性化學治療日後在三陰性年輕乳癌病人的角色將日趨重要,除了增加保留乳房的機會,讓年輕患者在術後仍保留美麗外觀及自信心,也可讓臨床醫師更精確預測病患預後以及選擇合適的化療藥物。
       化療藥物選擇上,目前主要選擇小紅莓類藥物(anthracycline, 即doxorubicin、epirubicin 等)及合併紫杉醇類藥物(taxanes,即 docetacel 及paclitaxel)的配方,不僅在術前可達到比較高的病理完全緩解的機會,術後也是標準的藥物選擇,另外,在術前有BRCA1變異或復發轉移三陰性病人時,則可考慮合併使用鉑金類藥物,如:克鉑定(Carboplatin) 。
       三陰性乳癌上治療雖有其困難度,然而研究顯示年輕型三陰性乳癌病患在預後上不見得比較差,年輕患者應該有信心。也期待日後有新型的標靶治療藥物或是免疫療法出現造福這群病患。