2017.09.21

乳癌治療領域新知(上篇)

文字 / 張景年    輔大附設醫院副院長

              癌症近30年來連續蟬連十大死因首位,而且不斷地往上竄,近十年的癌症時鐘從每7分44秒上升到每5分18秒有一人羅癌,平均每236人就有一名是癌症患者,其中乳癌之發生率更是在十年內由排名第五位竄升到第一位,是竄升最快的癌症(每年增加756例)。依據國民健康署統計,到民國104年國人每100,000人就有65.9人患乳癌,十年內乳癌發生率上升56.9%,我國婦女乳癌發生率高峰為45-69歲,平均為53歲,比西方人平均年輕10歲,國人乳癌的發生除了過去認知的遺傳、家族因素,初經小於12歲,超過55歲才停經、未生育、不餵母乳等因素之外,其增加速度如此之快,不外乎因為不健康的飲食型態、飲食西化(高油脂、高糖分、燒烤、加工食品)、菸、酒及缺乏運動致身體肥胖都是主要原因,其他如空氣污染、塑化劑的濫用及過量的輻射曝露也都是可能因素。
 
                雖說乳癌“發生率”如此之高,但人類對於其治療或觀念也有長足及不斷的進步,所以乳癌的“死亡率”並非最高,在台灣女性是第4位,而且乳癌的死亡率在美國有不斷下降的趨勢,但在台灣並無此現象,這也是我們要努力之處。
 
                根據我國的癌症登記資料,2011至2013年的資料發現85.7%為第0-2期的較早期乳癌,其五年存活率第0、1、2期分別為97.5%、95.5%、89.4%,此為國人仍需努力宣導乳癌防治觀念,以達到與歐美一樣的治療水準。
 
                提到乳癌治療的進步,除了科技的進步外,觀念也跟著在進步。在20世紀初期美國的Halsted認為的乳癌是局部性疾病,所以推動”根除性乳房切除術”,包括全部乳房、胸大肌、胸小肌及腋下淋巴結全部切除以斬草除根,到了1950年代Petey則主張保留胸大肌,但乳房仍然全部切除,及至1970年代,Dr. Fisher才提出乳癌是一種全身性的疾病,根除性的手術並不能減少乳癌之再發或轉移的機會,這種觀念上的改變,也有治療上癒後數據的支持。從而,手術的治療在可能的範圍內也越來越小,而全身性輔助性治療也幾乎成為必不可或缺的治療方式。其在局部性治療(手術、放射性治療)及全身性治療(荷爾蒙治療、化學治療、標靶治療、甚至免疫治療)均有觀念上、實質上重大的改變。
 
              以下就治療近年之趨勢,分述如下:
(A)  局部性治療

1.手術治療的新趨勢
Ø   有如前述乳房手術的趨勢是越切越少,所以過去以乳房切除手術為主流,現在則是乳房保留手術廣為採行,一般而言,腫瘤如小於3cm,不在乳暈或乳頭附近的第0、1、2期乳癌均可採行此種手術,但為減少(或預防)局部再發,必需輔以放射線治療。

Ø   前哨淋巴結之偵測
由於現在在觀念上不再認為所有乳癌都必須要做徹底的腋下淋巴廓清術,如果最靠近乳癌部位的淋巴結沒有癌症轉移,理論上其他較遠或腋下淋巴結應該也不會有癌症轉移的現象,所以近年發展出前哨淋巴結之偵測,在手術前一天以藍色染料或低輻射量的同位素注入患部,手術時看到染料或同位素物質存在,即為其前哨淋巴結,並送去做病理化驗,除非該前哨淋巴結有癌細胞存在才需要做腋下淋巴結廓清手術,否則就不做腋下淋巴清除手術,以減少手臂淋巴水腫,因為根據統計做徹底的淋巴廓清手術會約有10-20%的機會造成手臂淋巴水腫,患者極為困擾、痛苦。

Ø   乳房切除後的重建手術
如果在做乳房切除之後,亦可藉由整形外科來做重建乳房,並重建女性的自尊。目前的研究報告乳房重建手術並不會延誤將來對癌症再發時的診斷,且不會影響存活率,乳房之重建又分為自體及非自體之組織。

a.       自體:有二種方式,一法為由腹部的腹直肌的皮瓣轉移過來另也可以顯微手術的方式採腹直肌和胸部的血管作吻合,如此一舉兩得還可得到縮腹的效果。另外如果胸部不大的患者亦可由闊背肌的皮辦轉移過來。

b.      非自體:將食鹽水袋義乳於手術切除後放入,如果皮膚不夠可先放組織擴張器,定期注入生理食鹽水逐漸使局部皮膚組織擴張到一個程度之後再置入義乳。至於手術重建的時機現在都傾向乳房切除後立刻重建,如此病人不需要另外再接受一次手術,而乳頭及乳暈的重建則在術後4-6個月進行。

 

2.放射線治療的趨勢
                 如前述,乳房保留手術切除乳癌後,必須輔以放射治療,另外如果有4(含)以上的腋下淋巴結受到癌細胞侵犯、腫瘤大於5cm(含)以上、或癌已侵犯到皮膚或附近肌肉組織者,必須輔以放射治療。至於腋下淋巴性轉移1-3個者是否要做放射治療,目前則仍有爭議。




(B)  全身性治療

1.化學治療
                乳癌是一個全身性的問題,所以不是光靠手術局部或切除乳房即加,還必須加上全身性的治療,一般而言,如果腫瘤大於1cm,有腋上淋巴轉移,荷爾蒙受體陰性,Her2基因陽性,腫瘤細胞分化不良及高ki- 67,就要考慮化學療法,以提高治癒率。化學療法可分為輔助性、先期性及轉移性,目前用於術後的輔助性化學治療藥物有三類,第一代藥物是C,M,F(Cyclophosphamide癌得星, Methotrexate每索特靜注射液,Fluorouracil好復注射液)目前較少使用,第二代是C,A,F(Cyclophosphamide癌得星,Doxorubicin艾黴素注射劑, Fluorouracil好復注射液)用於沒有淋巴轉移,第三代則合併小紅莓及紫杉醇,用於局部晚期乳癌、淋巴結轉移或無淋巴結轉移的三陰性乳癌,如何選擇依病患狀況及病情而定。



2.荷爾蒙治療
                乳癌患者有65%以上屬於荷爾蒙受體陽性,傳統上對於這種病患都服以5年的Tamoxifen,近來發現在停經後的婦女,以芳香
?抑制劑(Aromatase inhibitor簡稱AI)比Tamoxifen有更好的療效,但Tamoxifen有靜脈栓塞風險,AI則有骨質疏鬆的風險。

                現在一般使用抗荷爾蒙治療至少五年,證明如此可有效的減少乳癌的復
發及對側乳癌的發生。



3.標靶治療
                標靶治療是二十世紀末、二十一世紀初的一個突破,化學治療是將癌細胞和正常細胞一視同仁地殺死,而標靶治療則是量身訂做作個人化的治療。近年來由於分子生物學的突飛猛進,腫瘤細胞上的特殊抗原、生長因子接受體、腫瘤血管新生因子、癌細胞內特殊訊息傳遞路徑的研究上都有長足的進步,1987年醫界在乳癌細胞膜上發現了Her2/neu的抗原,是一種具有酪胺酸激
?活性的表皮細胞生長素接受器,約有三成的乳癌病患的細胞膜上在此接受器,這種腫瘤生長速度快,且較惡性,容易復原且對化學治療葯物易產生抗葯性。而標靶治療就是利用上述這些機制的了解來命中腫瘤要害,抑制腫瘤的增殖、存活同時也避開正常的細胞。

                約有25%-30%乳癌的腫瘤細胞表面上有Her-2/neu (簡稱為Her2)抗原的過度表現,它是一種細胞表面生長因子接受體,而和乳癌細胞的存活、增殖、轉移有密切的關係,過度表現Her2的乳癌細胞繁殖力強,且對化療葯物易有抗葯性,所以復發率較高,存活率較低。

                標靶治療可分為二類,一類是小分子葯物、另一類是單株抗體,小分子葯物可進入細胞內,作用於細胞內的標的,而單株抗體則無法穿透細胞膜,主要是作用於細胞外或表面的標的。

                Herceptin(賀癌平)是Her2受體的抑制劑,屬於單採抗體,為注射劑型Herceptin  進入人體後,會尋找和它配對的抗原細胞,也就是Her2受體上,而阻止乳癌細胞繼續增生,達到抑制乳癌的效果,臨床上使用結果顯示單獨使用或合併化療或合併荷爾蒙藥物都有不錯的療效,約可減少33-52%的乳癌復發率,是第一個成功使用於乳癌的標靶治療,目前健保對Herceptin的規範為:
(1)   外科手術前後、化療後,且Her2過度表現,並有腋下淋巴轉移,但無遠處轉移者,作為轉助性治療。
(2)   Her2過度表現,並接受過一次以上化療之轉移性乳癌病人。
(3)Her2過度表現但尚未接受過化療的轉移性乳癌,而要與Paclitaxel
Docetaxel併用治療者。
(4)Her2過度表現之轉移性乳癌而尚未使用此藥者。
其他尚有許多新的標靶治療藥物,如Lapatinib(Tykerb泰嘉錠)、Pertuzumab (Perjeta賀疾妥)等等。


乳癌治療領域新知(下篇)將與您探討其他乳癌相關議題